盖革计数器：围绝经期抑郁：被轻视的精神障碍

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　　围绝经期内，女性体内激素水平剧烈波动，很容易受到一系列精神障碍的困扰，包括抑郁。很多患者、患者家属甚至医务工作者认为，围绝经期抑郁具有鲜明的年龄特色，发病原因也相对明确，本质上并不严重，挺过这段时间就好了。然而，事实是否真的如此？

　　在这一背景下，澳大利亚莫纳什大学精神科教授Jayashri Kulkarni发表综述，对围绝经期抑郁的流行病学、诊断及治疗进行了简要回顾，旨在提醒广大医务工作者：围绝经期抑郁并非小事，临床中应加以重视，并开展个体化的干预。

　　流行病学

　　澳大利亚本国的统计数据显示，2015年该国女性自杀率最高的年龄段为45-49岁，其次为50-54岁。将这两个年龄段连在一起考虑，我们需要认识到，与围绝经期相关的生物学改变，以及中年女性所面临的社会及心理应激，可能是导致上述年龄段女性自杀率最高的原因。

　　即便不考虑年龄因素，相比于男性，女性本身即承受着更重的精神疾病及自杀负担。同样是来自澳大利亚的调查数据，18-65岁女性中，有43%曾在人生的某个时点存在显著的精神健康问题。过去一年内，女性罹患心境障碍的比例为男性的2倍，罹患焦虑障碍的比例为男性的4倍；过去一年内存在精神障碍的个体中，女性存在自杀观念及计划的比例同样显著高于男性。

　　从社会及公共卫生角度考虑，澳大利亚健康政策协作组织曾发布文章，指出澳大利亚政府对精神卫生事业的资金支持“无效且效率低下”。该文强调，“若缺乏性别视角，数据及改革提案就会缺乏性别特异性，可能造成问题。”并且，鉴于围绝经期女性在家庭、社区及职场中往往扮演着重要的角色，抑郁焦虑所造成的社会及心理成本相当可观。

　　诊断

　　世界卫生组织（WHO）将围绝经期定义为“即将开始绝经进程，以内分泌、生物及临床改变为起始表现，至末次月经周期1年后”。因此，围绝经期抑郁的诊断常带有回顾性的特点。并且，围绝经期抑郁的“战线”往往拉得很长，患者往往首先出现心理症状，在相当长的时间（可能达到5年）后才出现躯体症状，这也增加了围绝经期抑郁的诊断难度。

　　医生需要意识到，女性如果在40多岁首次出现显著的抑郁或焦虑发作，即便暂无典型的围绝经期躯体症状，也应考虑到围绝经期相关激素波动导致抑郁的可能性。与之类似，若患者既往抑郁控制良好，而在40多岁时无明显诱因恶化，也应考虑围绝经期复发的可能。评估患者的抑郁是否与围绝经期有关具有临床意义，关乎后续治疗方案（如激素治疗）的合理性。

　　症状

　　围绝经期抑郁的症状范围很广，其中包括男性及年轻女性抑郁患者也经常出现的症状，但也有一些症状带有围绝经期的特点。围绝经期抑郁症状的严重度可能发生波动，时重时轻，也可能升高辨别的难度。

　　围绝经期抑郁的常见症状如下：

　　▲ 精力下降

　　▲ 偏执思维

　　▲ 易激惹或敌意

　　▲ 自尊下降

　　▲ 自我隔离

　　▲ 焦虑

　　▲ 躯体症状（如血管舒缩症状）

　　▲ 睡眠紊乱

　　▲ 体重增加

　　▲ 性欲下降

　　▲ 记忆力受损及难以集中注意力

　　其中，相比于男性及年轻女性抑郁症患者，认知症状、偏执及易激惹在围绝经期女性中较为突出，临床需加以注意。

　　管理

　　精神障碍在女性中的病程与男性存在差异，受生命周期中的生物、心理及社会学变化的影响。然而，现有大部分治疗手段主要针对“典型”的男性患者研发，对于围绝经期女性患者不一定是最优的治疗方案。

　　针对围绝经期抑郁女性，首先应排除其他病因所致抑郁可能，如甲状腺疾病及自身免疫性疾病。上述检查也可以提供基线信息，为后续治疗做准备。排除其他原因所致抑郁可能后，围绝经期抑郁的治疗需要在生物-心理-社会模式下进行。

　　非药物干预

　　如果围绝经期抑郁明显与工作或人际关系问题相关，心理治疗则可视为重要的干预手段。其他一些有用的非药物干预包括针对绝经的患者宣教、规律锻炼、正念、瑜伽及饮食建议等。

　　针对围绝经期抑郁患者，还有一个重要的提示：尽可能避免饮酒。

　　药物或生物学干预

　　围绝经期抑郁的主要治疗方式包括抗抑郁药及性激素相关的治疗。两者的先后顺序与患者就诊的专科及医生擅长的领域有关。若患者在围绝经期内新发抑郁，伴有其他一些围绝经期症状，无自杀倾向，总体健康状况良好，可以考虑激素治疗，但应个体化处理。国际绝经学会曾发布相关指南建议，2016年进行了更新，临床可加以参考。

　　抗抑郁药方面，SSRI常作为一线治疗；若治疗无效，则可考虑使用SNRI。然而，一些常用的SSRI（如氟西汀）及SNRI具有激活作用，对于存在显著失眠、易激惹及焦虑的女性患者可能造成症状的恶化。作为新型抗抑郁药，阿戈美拉汀的临床应用不及SSRI及SNRI广泛，但具有一定的镇静效应，且不良反应总体较少，可能为围绝经期女性患者带来获益。

　　一些患者对单用抗抑郁药或激素治疗反应欠佳，进而可能需要联合治疗。尽管上述两类治疗的耐受性总体较好，但一旦联用，则需密切关注治疗过程中的副作用。

　　结语

　　大部分女性的围绝经期抑郁对治疗反应良好，但前提是早期重视及着手干预。关键在于，不应主观地认为围绝经期抑郁并不严重，一旦激素水平稳定下来就会“自己好”。围绝经期进程可能持续数年，不能任由患者及其家人的生活质量长期受到破坏。并且，围绝经期女性自杀的情况绝不鲜见，进一步提示了围绝经期抑郁的严重性。

　　文献索引：Jayashri Kulkarni. Perimenopausal depression –an under-recognised entity. Aust Prescr 2018;41:183–5.